Малярия. Мой опыт болезни. Советы

Значение

Почтовая марка СССР 1962 года: «В СССР малярия побеждена!»

На 2019 год малярия является наиболее частой причиной смерти в тропиках.

Сведения о малярии

• На 2006 год малярия была распространена более чем в 100 странах, где проживало более 40% населения мира. На 2011 год — 106 стран и больше половины мирового населения.
• По данным ВОЗ в 2017 г. выявлено 219 млн случаев малярии, в 2013 г. — 197 лабораторно подтверждённых случаев. В начале XXI века это число ежегодно возрастало на 16 %, число заболевших увеличивалось в 2000—2005 годах и снижалось между 2005—2010.
• Подавляющее большинство случаев регистрируется в Африке, другие очаги массового заболевания — Индия, Бразилия, Шри-Ланка, Вьетнам и Колумбия.
• Малярия находится на пятом месте по числу смертельных случаев за год среди инфекционных заболеваний. С точки зрения ВОЗ, малярия — самое приоритетное тропическое заболевание.
• Ежегодно до миллиона человек умирает от малярии (781 000 в 2009 и 655 000 в 2010). В 2017 г. от малярии умерли 435 тыс. чел.
• По состоянию на 2008—2009 годы на одну смерть от малярии приходится 2200 $ на лечение и исследования в мире. Для сравнения, на одну смерть от ВИЧ/СПИД приходится 6800 $.
• Каждый год около 30 000 человек, посещающих опасные районы, заболевают малярией.

Характеристика и жизненный цикл насекомого

Наверняка вам знакома ситуация, когда при виде большого длинноногого насекомого, кружащего поблизости, люди убегали или старались убить его, объясняя свой испуг боязнью заражения малярией. На самом деле комар-долгоножка абсолютно безвреден.

Комара-долгоножку часто называют малярийным, но это грубая ошибка

Малярийный комар выглядит совсем иначе. Анофелес, как называют это насекомое в научных кругах, имеет большое внешнее сходство с обычным пискуном, однако существуют и некоторые различия:

Размножение и питание

Молодые окрылённые комары (имаго) первое время находятся в прибрежных зарослях водоёма. В этот период насекомые (вне зависимости от пола) питаются лишь соками растений. Стоит отметить, что анофелесы более привередливы в выборе места обитания и размножения: эти насекомые выбирают не заросшие тиной и камышом водоёмы с чистой водой, имеющей слабощелочную или нейтральную реакцию.
Затем самка спаривается с самцом, ищет жертву и пьёт кровь, необходимую для нормального развития яиц. Отсидевшись несколько дней в тёмном помещении или зарослях кустарника, особь откладывает в облюбованный водоём яйца, число которых может колебаться от 60 до 350 в каждой кладке.

Число кладок, а соответственно и количество поколений комаров, может изменяться от 2 до 6, даже до 7. Большое влияние на размножение особей имеет продолжительность лета.

Из яиц вылупляются личинки, которые живут у поверхности воды и дышат воздухом благодаря специальным отверстиям в задней части тела. Оптимальная температура для развития личинки анофелеса — 25 o C.

Срок развития личинки малярийного комара составляет несколько недель

В таких условиях уже через 15 дней могут появиться куколки, а затем и имаго. Если же температура воды ниже, то процесс развития затягивается и может длиться до 4 недель.

Формы малярии

• Если заболевание вызвано укусом инфицированного комара, то развивается спорозоитная малярия, когда в организм человека попадают спорозоиты со слюной насекомого. В этом случае плазмодии проходят тканевую (в клетках печени) и эритроцитарную (в эритроцитах) фазы шизогонии.
• Если заболевание вызвано проникновением в организм человека шизонтов (при пользовании инфицированным инструментами, иголками, шприцами, при гемотерапии др.), то развивается шизонтная малярия, при которой отсутствует тканевая фаза развития паразитов. При таком виде малярии отсутствуют явные проявления заболевания, а клиническая манифестация инфекции связана с эритроцитарной фазой развития плазмодиев.

Рис. 10. Лихорадочные приступы и гепатит — основные симптомы малярии.

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ

• Все про escherichia coli
• Среда обитания дрожжей
• Сколько дней протекает ветрянка
• Симптомы уреаплазмы у мужчин
• Лечение токсоплазмоза
• Фото малярийного комара
• Все про лихорадку
• Инкубационный период чесотки

Статьи раздела «Малярия»

• О малярии

Самое популярное

• Все о грибке стопы: симптомы и эффективное лечение современными препаратами
• Грибок кожи головы: как распознать и лечить
• Симптомы и лечение грибка ногтей на руках (онихомикоза)
• Польза и вред кишечной палочки
• Как лечить дисбактериоз и восстановить микрофлору

Статьи раздела «Малярия»

• Основные меры профилактики малярии

О микробах и болезнях 2019

Стадии малярии

В организме инфицированного человека плазмодии малярийного комара проходят 2 стадии: печеночную (доклиническую) и эритроцитарную (клиническую).

Рис. 8. На рисунке стадии развития плазмодиев. В верхней части процесс развития плазмодиев в теле комара. В нижней части — в организме человека (справа — в клетках печени, слева — в эритроцитах крови).

Печеночная (экзоэритроцитарная, доклиническая) стадия малярии

После укуса инфицированной самкой малярийного комара плазмодии в форме спорозоитов попадают в кровь человека, откуда после кратковременного пребывания проникают в печеночные клетки (гепатоциты). Так начинается доклиническая печеночная стадия заболевания (инкубационный период). В этот период (период шизогонии) происходит размножение паразита. Из одного спорозоита образуется от 2 до 40 тыс. печеночных мерозоитов (шизонтов), которые через 1 — 6 недель попадают в кровь.

• При заражении Plasmodium vivax шизонты первый раз осуществляют выход в кровь через 10 мес. от момента заражения.
• При заражении Plasmodium malariae или Plasmodium falciparum печеночная стадия на этом и заканчивается.
• При заражении Plasmodium ovale часть шизонтов (гипношизонты) длительное время остаются в печеночных клетках («спящие» печеночные стадии) и только спустя несколько месяцев и даже лет активизируются и становятся причиной рецидивов заболевания.

Эритроцитарная (клиническая) стадия малярии

После выхода в кровь мерозоиты прикрепляются к эритроцитам. Рецепторы на поверхности эритроцитов, служащие мишенями для мерозоитов, различны для разных видов плазмодиев. Находясь в эритроцитах, шизонты начинают делиться. Из одного шизонта образуется от 8 до 24 кровяных мерозоитов, которые после созревания разрушают эритроциты и поступают в кровь. Часть мерозоитов вновь проникает в эритроциты, другая часть проходит цикл гаметогонии (превращения в гамонты — незрелые женские и мужские половые клетки). Длительность фазы эритроцитарной шизогонии составляет у P. malariae — 72 часа, у остальных видов плазмодиев — 48 часов.

Гамонты, попадая в желудок комара при укусе больного человека, превращаются в гаметы (зрелые половые клетки). После процесса оплодотворения образуется зигота, которая направляется в стенку желудка, где многократно делится, образуя тысячи спорозоитов.

При разрушении эритроцитов и выходе мерозоитов в плазму развиваются лихорадочные приступы и анемия. При разрушении клеток печени развивается гепатит. Чужеродный белок, образующийся в результате распада подвижных форм мерозоитов, малярийный пигмент, гемоглобин, соли калия и остатки эритроцитов изменяют специфическую реактивность организма и воздействуют на теплорегулирующий центр, вызывая температурную реакцию (малярийную лихорадку).

На развитие приступа лихорадки влияет доза возбудителя и реактивность организма. Длительность и цикличность эритроцитарной шизогонии (повторяющиеся приступы) зависят от вида возбудителя.

Рис. 9. Эритроциты, инфицированные и деформированные Plasmodium falciparum.

Симптомы заражения

Реакция кожи на укус анофелеса ничем не отличается от реакции на контакт с обычным комаром. У людей, как правило, наблюдаются следующие симптомы:

• локальный отёк кожи (реакция на фермент слюны насекомого) размером не более 2 см в диаметре;
• небольшое покраснение места укуса;
• незначительное уплотнение;

Укусы анофелеса и обычного комара не имеют внешних различий

Если не расчёсывать укус обычного комара, дискомфортные явления исчезают сами по себе через несколько часов. При этом люди, склонные к аллергическим реакциям, могут пострадать больше, так как отёки на повреждённом месте более обширны, зуд сильнее, а в некоторых случаях может появляться сыпь и наблюдаться увеличение лимфатических узлов. Принятие антигистаминных препаратов позволяет избавиться от неприятных ощущений за 1–2 дня.

Аллергики испытывают гораздо больший дискомфорт при комарином укусе

В случае если укус был произведён малярийным комаром, симптомы заболевания появляются в среднем через неделю после заражения, то есть тогда, когда заканчивается инкубационный период болезни. Признаками малярии могут выступать:

• резкое повышение температуры тела;
• озноб, часто сменяющийся жаром;
• усиленное потоотделение;
• слабость;
• боль в суставах;
• рвота;
• судороги;
• желтушный цвет кожи;
• сильные головные боли;
• сухой кашель;
• ишемия головного мозга (опасное состояние, развивающееся в ответ на кислородное голодание).

Эти симптомы часто чередуются, сменяясь один другим. Приступы малярийной лихорадки могут длиться от 4 до 8 часов.
В дальнейшем болезнь прогрессирует и вызывает серьёзные нарушения в организме человека: появляется анемия, увеличивается печень и селезёнка.

При первых симптомах малярии следует сразу же обращаться в больницу

Как уже говорилось выше, малярийные комары могут выступать в роли переносчиков других инфекций. Поэтому при появлении описанных ранее симптомов, а также при незначительной температуре, головной боли, конъюнктивите или же общем недомогании, последовавших после укуса насекомым, следует незамедлительно обратиться за помощью в медицинское учреждение. Правильно и вовремя поставленный диагноз спасает жизнь!

Лечение

Самым распространённым медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На некоторое время он был заменен хлорохином, но ныне снова приобрел популярность. Причиной этому стало появление в Азии и затем распространение по Африке и другим частям света Plasmodium falciparum с мутацией устойчивости к хлорохину.

Также существует несколько других веществ, которые используются для лечения и иногда для профилактики малярии. Многие из них могут использоваться для обеих целей. Их использование преимущественно зависит от устойчивости к ним паразитов в области, где используется тот или другой препарат.

В настоящее время наиболее эффективны комбинированные лекарственные средства с артемезинином. Резолюция ВОЗ WHA60.18 (май 2007) настаивает на использовании этих препаратов, однако в России они до сих пор не зарегистрированы и не применяются.

Экстракты растения Artemisia annua (Полынь однолетняя), которые содержат вещество артемизинин и его синтетические аналоги, имеют высокую эффективность, но их производство дорого. В настоящее время (2006) изучаются клинические эффекты и возможность производства новых препаратов на основе артемизинина. Другая работа команды французских и южноафриканских исследователей разработала группу новых препаратов, известных как G25 и TE3, успешно испытанных на приматах.

Хотя противомалярийные лекарства присутствуют на рынке, болезнь представляет угрозу для людей, которые живут в эндемичных областях, где нет надлежащего доступа к эффективным препаратам. Согласно данным организации «Врачи без границ», средние затраты на лечение человека, заражённого малярией, в некоторых африканских странах составляют всего 0,25—2,40 $.

Экспериментальные средства

С 2015 года ведутся испытания нового препарата от малярии — DSM265. Лекарство было разработано в Северо-западном медицинском центре Техасского университета совместно со специалистами Института фармакологии Университета Монаша, Вашингтонского университета и фонда Medicines for Malaria Venture (MMV). Препарат препятствует синтезу предшественников нуклеотидов, которые необходимы для дальнейшего синтеза ДНК и РНК, в организме малярийного плазмодия. В результате лекарство способно поражать возбудителя малярии и в крови, и в печени человека. Это первый противомалярийный препарат, рассчитанный на однократный приём. Также данное лекарственное средство можно будет принимать в профилактических целях.

По состоянию на 2017 г. для лечения малярии может использоваться новая (проходящая клинические испытания) вакцина PfSPZ в сочетании с хлорохином, препятствующим выходу плазмодиев из печени в кровь.

Примечания

1. ↑
2. Игнатьев В. Е. Малярия // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
3. Финкельштейн Л. О. Болотная лихорадка // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
4. ↑ .
5. Campbell, Neil A. et al. «Biology» Seventh edition. Menlo Park, CA: Addison Wesley Longman, Inc. 2005
6. ↑
7. Центр СМИ ВОЗ. . Информационный бюллетень N°94. ВОЗ (апрель 2015). Дата обращения 23 июля 2015.
8. Scott P. Layne, M.D.  (недоступная ссылка) (20 февраля 2006). — EPI 220. Дата обращения 21 мая 2013.
9. Greenwood, B. M. Malaria :   / B. M. Greenwood, K. Bojang, C.J. Whitty … [] // Lancet. — 2005. — Vol. 365. — P. 1487−1498. — PMID .
10. ↑ .
11. ↑ .
12. ↑
13. Joy D, Feng X, Mu J, Furuya T, Chotivanich K, Krettli A, Ho M, Wang A, White N, Suh E, Beerli P, Su X. Early origin and recent expansion of Plasmodium falciparum. // Science — 2003—300 (5617) — 318-21
14. Cox F (2002). «History of human parasitology.». Clin Microbiol Rev 15 (4): 595—612.
15. Артём Космарский. . Lenta.ru (5 октября 2015). Дата обращения 18 апреля 2019.
16. Rolando Neri Vela.  (исп.) (недоступная ссылка) (12 de agosto de 1992). Дата обращения 19 апреля 2019.
17. Kaufman T, Rúveda E (2005). «The quest for quinine: those who won the battles and those who won the war.». Angew Chem Int Ed Engl 44 (6): 854-85.
18. Kyle R, Shampe M (1974). «Discoverers of quinine». JAMA 229 (4): 462.
19. .
20.  (недоступная ссылка). Дата обращения 4 декабря 2012.
21. Шарипов А. А., Нарзулоева М. Ф., Сайбурхонов Д. Некоторые особенности трансграничной передачи малярии в Республике Таджикистан в предэлиминационном периоде // Научно-практический журнал ТИППМК. — 2015. — № 1. — С. 74 — 75
22. ↑
23.  (недоступная ссылка). Дата обращения 23 августа 2009.
24. ↑ .
25. ↑  (англ.) (недоступная ссылка). ВОЗ (24 April 2015).
26.  (англ.). WHO Africa (2 May 2019). Дата обращения 2 мая 2019.
27. ↑ EMA. . EMA (24 июля 2015).
28. ↑
29. German Center for Infection Research.  (англ.) (17 February 2017).
30. Dr. B. S. Kakkilaya.  (недоступная ссылка). Malaria Site (14 апреля 2006). Дата обращения 26 августа 2019.
31. Prudêncio, Miguel . Curriculum vitae. Miguel Prudêncio. Дата обращения 26 августа 2019.
32. ↑ . Всемирная организация здравоохранения (27 марта 2019). Дата обращения 26 августа 2019.

Медицинское значение Anopheles

Часть видов анофелес является специфическими переносчиками и окончательными хозяевами возбудителей малярии (см.) (Plasmodiuni vivax, P. falciparum, P. rnalariae, P. ovale). В теле комаров плазмодий проходит определенный цикл развития — спорогонию, вследствие чего заражение малярией, минуя переносчика, невозможно. Заражение человека происходит в момент кровососания (специфическая инокуляция), спорозоиты попадают в ранку со слюной. Доказано, что переносчиками плазмодия могут быть 65 видов и подвидов Анофелес, ареал которых определяет нозоареал малярии. Однако основными переносчиками в мировой фауне считают 25—30 видов, обитающих в различных географических зонах. Так, например, в Европейской части СССР и Сибири основным переносчиком является анофелес maculipennis, в Закавказье — анофелес maculipennis и анофелес superpictus, в Средней Азии — анофелес maculipennis, анофелес superpictus и анофелес pulcherrimus; в Юго-Восточной Азии — анофелес minimus, анофелес culicifacies, анофелес sundaicus и др.; в Центральной Африке — анофелес gambiae, анофелес funestus; в Южной Америке — анофелес darlingi, анофелес albimanus, анофелес aquasalis; в Центральной Америке — анофелес albimanus, 4. pseudopunctipennis, анофелес aquasalis и др. Второстепенные переносчики в фауне СССР: анофелес hyrcanus, анофелес claviger, в ряде районов — анофелес plumbeus.

Эпидемиологическое значение отдельных видов и популяций Анофелес зависит от конкретных условий данной местности и определяется такими факторами, как общая численность, степень контакта с человеком, возрастной состав и активность популяции, восприимчивость к заражению плазмодиями. Анофелес являются также специфическими переносчиками возбудителей малярии животных (обезьян, грызунов, птиц и др.) и специфическими переносчиками филярий, в том числе паразитирующих у человека (Wuchereria bancrofti и Brugia malayi) и. у собак (Dirofilaria immitis iiD. repens).

Роль Анофелес в передаче арбовирусов невелика. Так, в ЧССР из анофелес maculipennis выделен вирус Чалово. Африканские виды анофелес — переносчики возбудителей лихорадки о’ньонг-ньонг.

Чтобы правильно организовать борьбу с переносчиком, необходимо знать их видовой состав, эпидемиологическое значение и биологию основных переносчиков.

Борьба с Анофелес сводится к уничтожению взрослых особей и их личинок. Для уничтожения личинок используют препараты из группы хлорированных углеводородов (ДДТ, ГХЦГ), фосфорорганические соединения (метил нитрофос, байтекс, тиодифениламин) и др. ДДТ применяют в виде 10% дуста, норма расхода 1 кг/га в мало заросших водоемах и 2 кг/га в сильно заросших; ГХЦГ — в виде 12% дуста, норма расхода та же. Технический порошок тиодифениламина расходуют по 0,6 кг/га в мало заросших и по 1 кг/га в сильно заросших водоемах. Можно применять также парижскую зелень (кишечный яд), распыляя ее по поверхностной пленке воды. Сроки обработки устанавливают в соответствии с данными фенологических наблюдений. Обработку начинают при появлении в водоемах личинок II—III стадии развития.

Перспективны биологические методы борьбы: на юге — заселение водоемов живородящей рыбкой гамбузией, в северных районах — мальком белого амура.

Обработку населенных пунктов проводят при обнаружении в них больных малярией. В случае единичных заболеваний обрабатывают усадьбу больного и соседние участки (микроочаговая обработка). При наличии нескольких больных проводят сплошную обработку населенного пункта.

Применение дустов в помещении запрещено. ДДТ применяют в виде суспензии или эмульсии (1—2 г технического препарата на 1 м2 площади).

Остаточное действие препарата сохраняется в течение всего сезона.

При планировании поселков необходимо руководствоваться принципом зоопрофилактики: помещать скот на краю поселка, отвлекая таким образом большую часть залетающих комаров. Для индивидуальной защиты применяют отпугивающие вещества (репелленты), которые наносят на кожу и одежду: ДЭТА, репеллин-альфа, диметилфталат, бензимин.

См. также Комары кровососущие, Переносчики.

Библиография: Беклемишев В. Н. Экология малярийного комара (Anopheles maculipennis Mg.), M., 1944; Гуцевич А. В., Мончадский А. С. и Штакельберг А. А. Комары, семейство Gulicidae, Фауна СССР, Насекомые двукрылые, т. 3. в. 4, Л., 1970; Детинова Т. С. Методы установления возрастного состава двукрылых насекомых, имеющих медицинское значение, пер. с англ., М., 1962.

Первая помощь после укуса

Заметить то, какой именно комар вас укусил, обычный или малярийный, довольно сложно.
Поэтому первым шагом после контакта с насекомым должен стать приём антигистаминных препаратов, например, Кларитина или Тавегила. Таким образом вы сможете избавиться от возможной аллергической реакции либо облегчить её.

Если вас укусил комар, первым делом примите антигистаминный препарат

Место укуса следует обработать гелем Фенистил. Это средство поможет снять покраснение и зуд. Из народных способов для местной обработки кожи можно использовать кубики льда, пакетики чая, зелёнку, раствор марганцовки, сок алоэ, лист подорожника.

Гель Фенистил отлично снимает аллергические реакции

Малярия диагностируется с помощью анализов (мазков) крови, которые позволяют определить разновидность малярийного плазмодия.
Следует знать, что для получения результатов также требуется время, поэтому чем раньше вы обратитесь к доктору, тем больше вероятность благополучного исхода.

Вылечиться от малярии можно только при помощи средств традиционной медицины

В настоящее время существуют диагностические тесты с использованием иммунохимических наборовэ основанные на методах молекулярной биологии. При выборе такого способа результаты анализов можно получить уже через 15 минут. Однако этот вариант потребует существенных материальных затрат.

Ареал

Малярийные комары живут почти во всех климатических зонах, за исключением субарктического, арктического поясов и пустынь.

Однако для того, чтобы существовал риск заражения малярией, требуются, помимо малярийных комаров, условия для их быстрого размножения и переноса малярийного плазмодия. Такие условия достигаются в тех районах, где не бывает низких температур, имеются болота и выпадает много осадков. Поэтому малярия шире всего распространена в экваториальной и субэкваториальной зонах, и относительно широко распространена в влажном субтропическом поясе.

В России малярийные комары обитают на всей европейской территории страны и в Западной Сибири, кроме полярных и приполярных широт. В Восточной Сибири зимы слишком суровые, и комары там не выживают.

В России и СССР

В районе влажных субтропиков (например, Сочи) малярия в начале XX века была большой проблемой до принятия С. Ю. Соколовым мер по осушению заболоченной местности, нефтеванию водоёмов и проведению других мероприятий, приведших в итоге к уничтожению мест размножения малярийных комаров в курортной зоне.

В России и в СССР до начала 1950-х годов заболеваемость малярией была массовой, причем не только на Кавказе, в Закавказье и в Средней Азии, но и средней полосе европейской части (Поволжье и другие районы). Пик абсолютного числа заболевших пришелся на 1934—1935 годы, когда было зарегистрировано более 9 млн случаев малярии.

В дальнейшем малярия была практически ликвидирована в СССР к 1960 году, но единичные случаи (несколько десятков в год) случались и были связаны с перелётом комаров через пограничные с Афганистаном Амударью и Пяндж. Война в Афганистане привела к увеличению числа случаев малярии в СССР — в 1986—1990 годах было зафиксировано 1314 случаев (из них 136 завозных). Гражданская война в Таджикистане привела к эпидемии малярии в этой республике: в 1997 году было зафиксировано 29 794 случая[источник не указан 488 дней]. В дальнейшем в Таджикистане ситуация нормализовалась и в 2011 году было отмечено лишь 78 случаев, а в 2013 году только 14 случаев (из них лишь 3 местных).

Массовый завоз инфекции из южных стран СНГ привёл к случаям её распространения в некоторых регионах России, в основном в Москве, Московской области; а также крупных городах (трёхдневная малярия). Большинство случаев (до 500 ежегодно) возникает из-за приезда больных и не вылеченных мигрантов из закавказских и азиатских стран СНГ. По оценкам экспертов, в Москве и области с мая по сентябрь находилось порядка 2 млн. мигрантов из Азербайджана и Таджикистана. В 2001 и 2003 гг. из-за эпидемии в Таджикистане большая часть случаев завоза инфекции была из этой страны.

Завоз заражённых комаров на транспортных средствах в РФ зафиксирован всего 1 раз: в 1999 г. около аэропорта »Шереметьево» (заразилось 4 человека). По информации Роспотребнадзора в 2018 г. заболеваемость малярией в РФ по сравнению с предыдущим годом возросла на 66,7%.

Чем опасен малярийный комар

Анофелес является переносчиком губительных для организма малярийных плазмодиев. Каждый год на нашей планете умирает около одного миллиона заражённых этой страшной болезнью людей.
Несмотря на то, что больше всего данное заболевание распространено в тропиках, на территории России также встречаются случаи заражения малярией (в 2017 году было зафиксировано 9 фактов заболевания).

На данной карте можно увидеть регионы с наиболее высоким риском заболеть малярией

Малярия — группа инфекционных заболеваний, передающихся от человека к человеку через заражённое насекомое.
Болезнь переносят только самки анофелесов, так как самцы не питаются кровью. Особи женского пола имеют более длительную продолжительность жизни (около 2 месяцев). В течение всего времени после употребления крови больного малярией человека они являются источником болезни.

Помимо малярии анофелесы могут переносить около 50 видов других вирусов, среди которых энцефалит, жёлтая лихорадка, лимфатический филяриатоз, туляремия.